Endometriose

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Endometriose is een niet-carcinogene aandoening, waarbij functioneel endometriumweefsel zich buiten de uterus caviteit nestelt. Symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie van de implantatie en kunnen bestaan uit dysmenorrhoe, dyspareunie, infertiliteit, dysurie en pijn tijdens defaecatie. Aan de hand van een biopsie kan de diagnose gesteld worden, meestal middels laparoscopie. Behandeling bestaat uit anti-inflammatoire medicatie, medicamenten die de oviariële functie en de groei van endometriumweefsel onderdrukken, chirurgische ablatie/excisie van endometriuminplanting en indien de aandoening ernstig is en er geen kinderwens is, hysterectomie en oöphorectomie. Endometriose blijft meestal beperkt tot de peritoneale en serosale oppervlakken van de organen in het kleine bekken, meestal de ovariae, lig. suspensorium ovarii, posterieure cul-de-sac en de uretrosacrale ligamenten. Minder vaak zijn ook de serosa van het jejunum, ileum en het colon, ureters, blaas, vagina, cervix, chirurgischelittekens, pleura en pericard aangedaan. Bloeding vanuit peritoneale inplantingen lijkt tot ontstekingen te leiden, fibrine vorming, adhesies en uiteindelijk littekens, welke tot veranderingen van peritoneale oppervlakken van organen en de anatomie in het kleine bekken leidt.

 

Oorzaken

De meest aangenomen hypothese is dat endometriumcellen vanuit de uteriene caviteit getransporteerd worden om zich vervolgens in te nestelen op ectopische lokaties. Retrograde flow van  mentrueel weefsel door de salpingen kan er voor zorgen dat endometriumcellen intra-abdominaal terecht komt; het lymfatische en circulatoire systeem kan ervoor zorgen dat endometriumweefsel naar verder gelegen plaatsen wordt getransporteerd (bv. de pleuraholte). Een andere hypothese is coelomische metaplasie; coelomisch epitheel wordt getransformeerd naar endometrium achtig klierweefsel. Microscopisch bestaan endometrium inplantingen uit klieren en stroma gelijk aan dat in de uterus. Dit weefsel bevat oestrogeen en progesteron receptoren en dientengevolge groeit, differentieert en bloedt dit weefsel onder invloed van hormoonsveranderingen die tijdens de menstruatie optreden. De incidentie van endometriose neemt toe in eerstelijns verwanten van vrouwen met endometriose, suggererend dat erfelijkheid een rol speelt. De incidentie neemt ook toe bij vrouwen die laat kinderen krijgen, die een korte mentruele cyclus hebben (< 27 dagen) en een abnormaal lange mentruatie (> 8 dagen) of die anomaliën van de buis van Müller hebben. De geschatte incidentie varieert, maar ligt waarschijnlijk tussen de 10 en 15 % bij menstruerende vrouwen tussen de leeftijd van 25 en 44 jaar. De gemiddelde leeftijd tijdens diagnose is 27 jaar, maar endometriose komt ook bij adolescenten voor. Ongeveer 25 tot 50 % van de infertiele vrouwen heeft endometriose. Bij patiënten met ernstige endometriose en verdrukking van de anatomie in het kleine bekken is de incidentie van infertiliteit hoog, doordat het mechanisme van ovum pickup en tubulus transport verminderd is. Sommige patiënten met minimale endometriose en normale anatomie in het kleine bekken zijn toch infertiel; redenen van verminderde fertiliteit zijn de volgende:

• Toegenomen incidentie van geluteïnizeerd, niet geruptureerd ovarieel follikel syndroom (achterblijvende oocyt)
• Toegenomen peritoneale prostaglandine productie of peritoneale macrofagen activiteit (resulterend in phagocystose van de oocyt)
• Non-receptief endometrium (door dysfunctie van de luteale fase of andere abnormaliteiten)
  
  

Potentieel beschermende factoren lijken multipele zwangerschappen, gebruik van lage dosis orale anticonceptiva (continu of cyclisch) en regelmatig sporten (met name indien gestart voor het 15e levensjaar, gedurende > 7 uur per week of allebei).

 

Symptomen

Pijn in het kleine bekken, veranderingen van de menstruatie en infertiliteit zijn typisch voorkomend. Sommige vrouwen met uitgebreide endometriose zijn asymptomatisch. Sommige vrouwen met minimale endometriose hebben ondraaglijke pijn. Dyspareunie en pijn in de midlijn van de onderbuik kunnen ontwikkelen, tijdens of voor de menstruatie. Dergelijke dysmenorrhoe is een belangrijke diagnostische sleutel, met name als het ontstaat na jaren van pijnloze menstruaties. Symptomen kunnen variëren afhankelijk van de lokalisatie van de endometriose:

• Colon: pijn tijden defaecatie, opgeblazen gevoel, rectaalbloedverlies tijdens de menstruatie
• Blaas: hematurie, dysurie, suprapubische pijnklachten (met name tijden mictie), of een combinatie
• Ovaria: vorming van een endometrioom (2-10 cm cysteuze massa gelokaliseerd bij een ovarium), welke kan ruptureren of lekken, wat acute abdominale pijn en tekenen van peritonitis kan geven
• Adnexen: vorming van verklevingen in de adnex, leidend tot een massa in het kleine bekken
• Structuren buiten het kleine bekken: vage abdominale pijn (zelden)

 

Lichamelijk onderzoek is soms niet-afwijkend. Ook kan het een retroverte en gefixeerde uterus, vergrote ovariae, een gefixeerde ovariële massa, een verdikt rectovaginaal septum, induratie van de cul-de-sac en noduli op het uterosacrale ligament laten zien. Zelden worden er laesies van de vulva, cervix, vagina, navel of chirurgische littekens gevonden.

 

Diagnose

Typische  symptomen doen de diagnose vermoeden, maar een biopsie moet uitsluitsel geven.

• Een biopt wordt gewoonlijk via een laparoscopie verkregen, maar soms wordt deze via een laparotomie gedaan, bij vaginaal onderzoek, sigmoïdoscopie of cystoscopie. Het macroscopisch aspect van de laesies (bv. helder, rood, bruin, zwart) varieert gedurende de menstruele cyclus. Desalniettemin is endometriose op het peritoneum van het kleine bekken typisch rood, blauw of paars bruin en vaak > 5 mm, zij worden ook wel ‘powder burn’ laesies genoemd (Fig. 1). Microscopisch dienen er endometrium klieren en stroma aanwezig te zijn, voor de diagnose gesteld mag worden.

• Beeldvorming (bv. echografie, bariumklysma’s, IV urografie, CT, MRI) is vaak niet-specifiek en niet adequaat genoeg om de diagnose te stellen. De onderzoeken worden wel gedaan om andere mogelijke oorzaken van de klachten uit te sluiten en soms laten zij wel de uitgebreidheid van de endometriose zien. Zij kunnen ook gebruikt worden om de ziekte te monitoren, nadat de diagnose gesteld is. Het bepalen van serummarkers (bv. serum CA 125 > 35 units/ml, anti-endometrium antilichamen) kunnen helpen om de diagnose te stellen, maar deze testen moeten verfijnd worden, voordat zij routinematig gebruikt kunnen worden. Onderzoek naar andere aandoeningen die tot infertiliteit leiden kunnen aangewezen zijn.
• Stadiëring helpt de arts om een behandelplan te maken en de respons op de behandeling te monitoren. Volgens de ‘American Society for Reproductive Medicine’ kan endometriose geclassificeerd worden, aan de hand van het aantal laesies, lokalisatie en diepte van de laesie en de aanwezigheid van adhesies: stadium I (minimaal), II (mild), III (gemiddeld), of IV (ernstig) (Tabel 1).

 

 

Behandeling

• Symptomatische behandeling begint met NSAID’s. De meer definitieve behandelingen dienen per patiënt afgestemd te worden. Bepalend zijn leeftijd, symptomen, wens van de patiënt omtrend fertiliteit en uitbreiding van de ziekte.
• Medicamenten en conservatieve chirurgie zijn symptomatische behandelingen. Bij de meeste patiënten keert de endometriose terug na het staken van de behandeling, tenzij de ovariële functie permanent en compleet plat wordt gelegd.
• Medicamenten die de ovariële functie onderdrukken remmen de groei en activiteit van de endometriose. Deze behandeling bestaat uit continue orale anticonceptiva (vaak toegepast), gonadotropine-releasing hormone (GnRH) agonisten en danazol.
• GnRH agonisten onderdrukken tijdelijk de oestrogeenproductie. Helaas mag de behandeling niet langer dan 6 maanden toegepast worden, omdat langer gebruik leidt tot osteoporose. Als de behandeling > 4 tot 6 maanden  toegediend wordt, kan er een lage dosis orale anticonceptiva gegeven worden, om bijwerkingen te voorkomen. Danazol, een synthetisch androgeen en een antigonadotropine, remt de ovulatie. De bijwerkingen van de androgenen limiteren echter de gebruiksmogelijkheden. Toediening van cyclische of continue orale anticonceptiva, na het geven van danazol of GnRH-agonisten, lijkt de ziekteprogressie te verminderen en zijn de aangewezen medicamenten voor vrouwen met kinderwens. Na medicamenteuze therapie varieert de fertiliteit tussen de 40 en 60 %. Of behandeling van minimale of milde endometriose een gunstig effect heeft op de fertiliteit is onbekend, aangezien de fertiliteit bij vrouwen in deze groepen, die niet behandeld zijn, onbekend is.
• De meeste vrouwen met gemiddelde of ernstige endometriose worden het meest effectief behandeld indien er zoveel mogelijk laesies verwijderd worden en de fertiliteit behouden blijft. Specifieke indicaties om chirurgische te interverniëren zijn de aanwezigheid van endometriomen, significante adhesies in het kleine bekken, obstructie van de salphingen, ondraaglijke pijn in de onderbuik en een wens om de fertiliteit te behouden. Microchirurgische technieken worden gebruikt om adhesies te voorkomen bij vrouwen die graag hun fertiliteit wensen te behouden. Soms kunnen laesies laparoscopisch verwijderd worden, laesies van het peritoneum (figuur 1) of het ovarium kunnen soms diathermisch of met laser verwijderd worden of zij kunnen worden geëxcideerd. Na deze behandeling ligt het fertiliteitsratio vaak tussen de 40-70 % en dit is omgekeerd evenredig met de ernst van de endometriose. Indien de resectie niet volledig is kunnen orale anticonceptiva en GnRH-agonisten de fertilieit nog bevorderen. Laparoscopische resectie van de uterosacrale ligamenten, diathermisch of met laser, kan de incidentie van pijn in de midlijn van het kleine bekken verminderen. Bij sommige patiënten is presacrale neurectomie nodig.
• Hysterectomie blijft gewoonlijk voorbehouden voor patiënten met ondraaglijke pijn èn die geen kinderwens meer hebben. Indien vrouwen < 50 jaar een hysterectomie met oöphorectomie moeten ondergaan, dient oestrogeensuppletie te worden overwogen. Continue progesteron (bv. medroxyprogesterone 2.5 > mg per os eenmaal daags) moet tezamen met oestrogenen gegeven worden, omdat oestrogeenmonotherapie kan resulteren in aangroei van achtergebleven endometriomen. Hormoonvervangende therapie kan postoperatief gestart worden of, indien een aanzienlijk deel van de endometriose achterblijft, met 4 tot 6 maanden uitgesteld worden; tijdens dit interval kunnen progestines om het resterende endometriose weesfel te onderdrukken nodig zijn.

Bron

1. Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K & Cunningham F. Williams Gynecology. 2008 1-st edition. McGraw-Hill Professional
2. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D & Spong C. Williams Obstetrics. 2009 23-rd edition. McGraw-Hill Professional

Laatste update: 12-12-2016